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德国医疗体制及医疗服务市场准入情况

来源：进出口服务网 | 时间：2009/12/22 15:22:20 | 阅读次数：

发布单位：中华人民共和国商务部

• 发布人：
• 小杨

德国是最早实施社会保障制度的国家，自1883年颁布《疾病保险法》至今，其医保体系历经百余年发展日臻完善。德国作为世界上发达的工业化国家，通过足够的法律保障，并在遵循“社会市场经济”制度的基础上建立健全了一套相对发达和完善的医疗保险体系。本文就德国医疗体制、医改和医疗市场准入情况三个方面作一扼要介绍。

　　一、德国医疗体制

　　德国医疗体制最显著的特点是医疗保险体制健全。它是世界上第一个按照福利国家理论建立起社会保障制度的国家，自俾斯麦1883年首创法定医疗保险制度以来，迄今已有100多年的历史。德国法定医保制度以其相对健全的医疗体系和较好的服务层次成为社会医疗保险模式的典型代表。德国医保制度有以下特点：

　　（一）     医保体系覆盖面广

　　德国实行强制性医疗保险，人人都须参保，政府通过社会救助体系出资帮助低收入者参保。德国通过各种途径基本上实现了全民医保，总覆盖面达99%以上。德国医疗保险基本做到应保尽保、全程覆盖，对预防、早期诊断、治疗和康复都提供保险，而且还有疾病津贴、丧葬补贴、生育优惠待遇等。在德国，负责征收、管理和使用社会医疗保险金的机构称之为“疾病基金”，采取的是分散化运行模式。德国有大约420个疾病基金，民众必须至少参加一个基金，但有些人可以得到豁免：首先是公务员、现役军人和欧盟雇员，他们享受德国或欧盟的特殊公费医疗；其次是高收入者，也就是收入超过缴费基数封顶线者，可以选择退出，自己另购服务水平更高的商业性保险。

　　（二） 法定保险和私人保险双元并立

　　德国通过社会法典确立了以“法定医疗保险为主、私人医保为辅”的医保体系，实施医保的主体是法定医疗保险，但私人医疗保险业占一定比例。德国法律规定，凡月收入低于4050欧元的就业人员必须投保法定医疗保险，高于此限或是公务员、自由职业者可选择私人医疗保险。国民也可以在参加法定社会医疗保险的基础上参加私人保险所提供的补偿保险险种。基于“双元并立、结构互容”的特点，德国医保体制具有较高的稳定性和一定的灵活性。

　　（三） 就医方便、医药分开

　　德国法定医疗保险服务的范围、项目和内容繁多而且广泛。2008年德国共有2087家医院、50.7万张病床、1000多个预防和康复机构其中由政府或公益性组织如教会承办的医院，其床位数占总数的80%到90%，其余由私营企业经营。在医疗服务体制上，德国不实行医疗定点制度，患者可选择到任何医院看病，到任何药店取药，可以自由选择开业医师和专科医师，并可在开业医师的指导下在一定范围内选择住院的医院。不管其当时经济状况如何，都可以得到及时治疗，就诊时无须支付现金。德国实行严格医药分开，避免医生滥用处方权与药商串通牟利；同时门诊和住院严格分开，保证了转诊渠道畅通，杜绝医院滞留病人获取利益的情况。

　　（四） 投一保多、共济互助

　　德国法律规定，所有参加法定或私人医疗保险者都有权拒绝保险机构的任何形式的风险评估，任何医保机构都不能在参保者的年龄、性别及家庭成员数量方面设限。所有参加法定医疗保险者，其家庭和未成年子女可自动成为被保险人，不必额外缴纳保险费就可享受和实际参保者同样医保待遇。此外，医保费用的缴纳由雇主和雇员双方各承担50%（退休后由原雇主承担的部分改由养老金基金承担）。医疗保险费一般平均为工资的14%左右。经济收入是决定参保人缴纳保险费多少的唯一因素，它与享受医疗保险的程度没有关系，任何缴纳了占工资一定比例的医疗保险费的参保人员都有享受同等医疗待遇的权利，这使得健康人与病患者之间、高风险者与低风险者之间、单身者与有家庭者之间、高收入与低收入者之间彼此进行共济互助，充分体现了社会医疗保险的公平性质。

　　（四） 政府和市场责任明确

　　德国政府在医疗保险制度中主要起到协调各方利益和控制医疗费用的作用，对医疗保险管理一直都是采取自主管理、鼓励竞争的模式。政府负责设计相关制度和制定相关法律，强调社会互助，不参与医保具体事务。当发生医疗保险纠纷时，政府出面负责协调和仲裁。德国的医疗保险制度体现了政府干预与市场调节相结合的政策取向。

　　二、 德国医疗改革情况

　　随着时代的发展和德国社会经济结构的变化，德国医疗保险体系也面临挑战并不断进行改革。首先是收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，入不敷出矛盾日益尖锐；其次是德国医疗保险体系完全在国家监控之下运转，内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下等问题。德国是世界上医疗费用支出最高的国家之一，而且由于人口老龄化以及医疗产品昂贵，面对逐年增加的医疗费用政府不堪重负。为解决医疗开支迅速增长的问题，德国政府被迫一再提高医疗保险缴费比例。在过去30年中，发展到医疗保险的缴费占工资比例已从8%增加到14%以上，这等于变相增加工资附加成本，反过来又对就业市场造成负面影响，导致形成恶性循环。

　　为解决这些问题，德国自20世纪90年代起先后多次进行了医疗保险体制改革：1）92年推出《医疗保险结构法》，对全额报销的医疗保险制度作出调整，由保险公司、参保人按比例共同承担医疗费用；2）96年推出《健康保险费豁免条例》，针对住院和康复治疗的保险形式进行改革，提高就医自费比例；3） 98年推出《增进法定医疗保险公司之间的团结法令》，对医院的权利进行限制，其目的在于限制医院以创收性处方作为盈利行为；4）2004年起开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱—法定医疗保险制度进行大规模改革。医改的原则是继续坚持团结互助、社会共济的基础上，增强国民对医疗健康的“自我责任”，一方面鼓励投保人积极参加与疾病预防及及早诊治计划，另一方面要求投保人承但部分医疗费用；5）06年11月推出医保改革方案，重新调整国家、医生（医院）和参保人之间关系，决定自2009年1月1日起联邦范围内统一的健康基金，统一法定医保费率，建立全德统一的法定医疗保险总会，注重用药的经济性，将效费比作为重要指标来指导药品的生产和使用。

　　综合来看，德国医疗改革主要有两个方面：首先是开源节流，增加医保收入，减少医疗支出。其主要做法一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用。如原来的免费就诊改为每季度收费10欧元，住院治疗时病人要缴纳10%的住院费用，但总额不超过300欧元；二是取消一些不应由医疗保险支付的费用项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等；三是成立联邦药品质量与经济性检验中心，从疗效和价格的角度对药品进行检验，向医生提供有效药物清单。其次是改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。

　　三、德国医疗服务市场准入情况

　　（一） 医疗机构

　　根据德国《行业条例》第30条规定，只要获得德国官方许可并满足相关条件，任何外国企业都可在德国设立医院或私人医疗机构。根据《社会法典（五）》（SGB V）第108条规定，相关事务由各联邦州主管部门审批。

　　另外，根据《医院融资法》（KHG）第8条第1款规定，投资商提交的投资方案必须为相关联邦州所接受。德国各联邦州根据自身的医疗服务需求制定相应的“医院计划”（Krankenhaus- plan），凡进入该计划的医院可申请一定量的投资促进资金用于购置必要的设备和装备；若与医院计划相抵触，则投资方案不会被州主管机构接受。此外，只有进入“计划医院”（Plan- krankenhaus）范畴，才可接受参加了法定医疗保险的患者就医。

　　根据德国《行业条例》第30条规定，可以设立私人诊所，但私人诊所只能为投保私人保险的患者提供医疗服务，费用由就医者自理。

　　德国医院，包括公立医院、公益性医院、教会医院、私立医院等，全国共有2087家医院（2008年）。德国对外国资本投入德国医疗机构实行国民待遇，统计部门对外资和内资并未加以区别，就像德国没有外商投资企业统计一样，也没有外商投资医院统计。

　　（二） 医师从业

　　按照欧盟和德国的有关规定，欧盟范围内医师在德从业，只要符合从业条件，具备和德国医师同等水平的医师素质，即可不受限制地在德行医（按入盟先后，各国医师在德从业条件不一，此略）。

　　对于欧盟以外所谓第三国的外籍医师在德从业，首先得满足准许入境和拥有居留许可等基本条件。德国《居留法》第4条第1款规定，外国人入境德国须向德国驻外机构申请并获得入境签证和第18条规定的在德居留许可。而入境签证和居留许可颁发的条件是，根据《居留法》第39条第1款规定的，必须征得劳动主管部门的同意。该法第39条第2款还规定，劳动主管部门只有在确认外国谋职者在德所从事的职业无法在德国找到合适对象，不会对德国就业市场构成竞争和冲击的情况下，才会向外国谋职者颁发就业许可。对于（来自第三国的）外籍医师，根据《就业条例》第27条第1款规定，他/她还须具备德国承认的外国高等学历。

　　外籍医师在德从业必须获得官方许可，行医期限和性质一般都受到限制。对于中国医师来德，可按德国《联邦医师条例》颁发从业许可，但条件是必须有可从事医师职业的学历证明，且要通过德方考试。德国各联邦州负责审批和颁发许可及相关事务。

　　所有具备行医资质的外籍医师，均可在公立医院、医疗中心或私人诊所从业。对于非医师性质的保健医生，按照德国《医士法》相关规定也可在德从业，但要求和审查都相当严格。

　　根据德国联邦统计局提供的数据，德国2008年共有医师421686人，比07年增加1.9%。但实际从事医师职业者为319687人，比07年多出1.5%（4785人）。08年出国工作（包括移民）的德国医师共计3065人，当年在德外籍医师总计21784人，实际从业人数同比增加7.7%。外籍医师72.2%来自欧洲，19.1%来自亚洲，4.2%来自非洲，3.3%来自美洲地区。

　　在德外籍医生情况

　　来 源 地　　　2006　　　2007　　　2008

欧洲（欧盟国家）　11511　　12248　　13299

欧洲（欧盟以外其他国家）3648　3732　　3936

美    洲　　　　　535　　　562　　　590

非    洲　　　　　708　　　719　　　768

亚    洲　　　　　3124　　3094　　　3248

中   国　　　　　　162　　134　　　　166

　　数据来源：德国联邦统计局

　　（三）中医进入德国医疗市场规制壁垒

　　由于欧盟和德国医疗市场规制壁垒，我国传统中医技术很难进入德国医疗服务市场中医师无法获得在德国的行医执照，而且中医治疗（针灸和按摩除外）不在德国医疗保险的管理范畴。此外，在德国合资、合作的中医医疗机构只能以商业机构的面目出现，许多不能享受德国医疗机构的待遇。

　　中药方面，尽管目前有少量中药进入德国，但都是非主流市场或经第三地转口进入。欧盟《传统植物药注册指令》要求，企业提供产品在欧洲市场具有15年使用历史的证明，在欧盟注册药品的生产企业必须通过欧盟GMP认证，加上该指令对草药适应证规定过于狭窄，很多用中医术语表达的中药适应证不能为欧盟药审机构所理解和接受。这些因素给中药进入德国市场构成极大障碍，中药很难在短时间内登陆德国。

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